Hard Lessons – “为什么医院应该飞”

“为什么医院应该飞–终极航班计划患者安全和质量护理,” by John Nance

Jacob Van Zanten船长位于航空业的顶峰。航空公司的首席飞行员。公司副总裁。安全董事和无瑕疵的飞行记录。

他还负责航空史上最大的航空灾害。

1977年3月27日,Van Zanten队长的KLM 747与加那利群岛的特内里费跑道上的Pan Am 747相撞–杀死583人。这场灾难是由无数的因素造成的–大规模延误,恶劣天气,KLM飞行机组人员与飞行控制塔之间的误解。但故事的最糟糕是发生了什么– or didn’t happen –在KLM驾驶舱内。

John Nance表示,这是每个卫生系统和医院都需要听到的故事,“为什么医院应该飞–终极航班计划患者安全和质量护理”。这本书最近赢得了美国医疗保健高管的2009年年度奖项。

“它是医疗保健最强大的教学工具之一,” says Nance. “原因是因为左座位中的家伙就像每一个曾经走过地球的好高级医生一样。这些是想要做正确的事情的人,他们致力于医疗保健,致力于他们的患者。然而,如果有人在航空中糟糕地失败,交叉非常相同。”

从驾驶舱到医院楼层
NANCE是一名前专业的飞行员和国家患者安全基金会的创始成员之一。他一直与医学界有关近二十年的安全举措,更具体地说,对于JHC读者,他在Medline Industries发表了讲话“Prevention Above All”会议上秋天。

In “为什么医院应该飞,”NANCE使用航空示例过渡到医生,护士和工作人员之间的断开的讨论,以及在它们周围工作,以及医院本身。在KLM驾驶舱中,断开连接时,当恐怕担心违反某些危险的迹象时,在起飞期间接触的共同飞行员或飞行工程师都没有转动的悲惨“旧式啄食顺序导致船长过度缩小,”正如Nance把它放在他的书中。下属可能会阻止崩溃,但太害怕似乎挑战船长的权威。同样地,在医生即将犯错误的时候,通常的护士和工作人员都在一个职位上进行插入,但没有出于同样的恐惧。

“[船长]被提升的文化基本上给了他能够获得所需信息的能力较少,”NANCE最近与JHC发表讲话的纽约。“每个医生都在那里。每个护士都是一种形式或另一个形式。这就是为什么这些课程如此强大。”

如果您想修复医院的耐心安全,您必须开始转换工作人员之间的互动,NANCE竞争。

肯定需要它。臭名昭着后十年“犯错是人类报告,”由医学研究所出版,医院仍然刚刚唤醒了实现他们所制定的做法不会产生令人满意的患者安全结果。看起来不仅仅是CMS的规则修订,将支付的负担造成所谓的支付“never events,”如床落落下和MRSA感染,在医院本身。根据尼斯的数字,“至少有10%的患者录取医院的护理中出现问题的问题受伤。”

完美的模型
那么改善病人的安全性是什么样的?为了说明患者护理的最佳模型,Nance发现了完美的医院–虚构的圣迈克尔的纪念馆,位于丹佛郊区。读者关注Dr. Will Jenkins,一个寻找为什么圣迈克尔的纪念馆的答案,没有任何患者安全事件的答案。 CEO博士杰克Silverman博士通过圣迈克尔的文化以及它与其他医院和卫生系统的不同之处。这是一个提示:开放式沟通。

在圣迈克尔,一切都是透明的。 Jenkins博士获得了Blanche进入ER,ICU,C套件和个人护理推动者,以发现为什么St. Michael的模型在预防错误时非常成功。然而,在他的写作中非常清楚,圣迈克尔的模型不会消除人为错误。但是,组合互动团队(CITS)的创建,其中团队成员和领导者可以努力朝着可接受的护理计划与较少的障碍沟通,是“将人类错误免受伤害患者的唯一机会。”

“Silverman博士正试图在本书中遇到的所有经验教训共鸣,因为人们已知这个本能地知道,” says Nance. “但是,美国医疗保健中从未如此,以全身的方式承认了对学院互动团队的需求,并了解水平敌意的作用,例如诋毁患者护理和对方– collegiality –在提升患者护理时。我们所知道的所有这些未出口的事情都在医学中,我们无法透明地谈论。”

迎接挑战?
NANCE的故事数量达到患者安全改革的开放论坛。对于那些在医院或医院工作的人来说,这是值得的阅读,并且希望在所有医院各部门之间开辟更有意义的对话 –从护士,医生,管理员到C套房–合作而不是委托有效的患者安全配方。

“到目前为止,为什么没有医疗领导人,一直在挑战?”询问Lucian L. Leape,M.D.,在介绍这本书中。“部分,也许是因为他们尚未认识到问题是关系之一,而不是诀窍或资源。”